Définissent Indemnity Health Insurance

Bien que les organismes de maintenance médicale (HMO) et les organisations de fournisseurs privilégiés (OPP) représentent la majorité des régimes d'assurance actuellement disponibles, certains employeurs et compagnies d'assurance offrent encore des plans d'indemnisation. Ce sont des plans traditionnels qui étaient communs avant la montée des soins gérés. Alors que certaines personnes préfèrent les primes plus faibles des polices HMO et PPO, d'autres apprécient la flexibilité d'un régime d'assurance conventionnel.

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Définition

Les régimes d'assurance maladie indemnisés sont également connus sous le nom de plans de rémunération à l'acte. Une fois la franchise du régime atteinte, la compagnie couvre un certain montant ou pourcentage du coût chaque fois que l'assuré obtient des soins médicaux. Par exemple, le plan pourrait couvrir 80 pour cent de tous les coûts une fois qu'une franchise de 500 $ a été respectée. Il n'y a pas de réseaux de fournisseurs ni de références spécialisées requises.

Disponibilité

La disponibilité des régimes traditionnels a diminué au cours des deux dernières décennies avec la montée des soins gérés. Selon l'enquête de la Kaiser Family Foundation sur les prestations de santé des employeurs, 73% des travailleurs ayant une assurance maladie avaient des régimes conventionnels en 1988. Cependant, en 2009, cette proportion n'était plus que de 1% des salariés couverts. Seulement 4% des entreprises interrogées ont proposé des plans conventionnels en 2009.

Avantages

Le principal avantage d'un régime d'indemnisation est la liberté qu'a l'assuré de choisir le médecin ou l'établissement de son choix. Cela contraste avec la façon dont les soins gérés fonctionnent, dans lesquels la sélection d'un fournisseur hors réseau n'entraîne ni couverture ni augmentation des coûts pour l'assuré. Les personnes qui ont déjà un médecin ou une installation qu'ils aiment ou qui ne veulent pas être limités dans leurs choix bénéficient le plus de cette fonctionnalité. En outre, ces plans ne nécessitent pas de sélectionner et de travailler par l'intermédiaire d'un médecin de soins primaires.

Inconvénients

Étant donné que les polices d'indemnisation n'impliquent pas de réseau de fournisseurs, il n'existe aucun accord entre les fournisseurs et la compagnie d'assurance pour fournir des soins à des tarifs spécifiques. Ainsi, les coûts de service peuvent être plus élevés, et un patient peut être tenu de couvrir les coûts au-delà de ce qui est considéré comme «habituel, coutumier et raisonnable» (DUC). Dans de nombreux cas, le patient doit payer le fournisseur directement, puis déposer les documents auprès de la compagnie d'assurance pour le remboursement. De plus, les régimes d'indemnisation ne couvrent souvent pas les soins préventifs et peuvent ne pas couvrir les ordonnances avant l'épuisement de la franchise, contrairement à la plupart des régimes de soins gérés.

Considérations

Les régimes d'assurance traditionnels ont généralement des primes plus élevées et nécessitent des frais plus élevés par rapport à d'autres types de régimes. Mais pour beaucoup de gens, la liberté dans la sélection des médecins et l'auto-référence aux spécialistes vaut le coût supplémentaire.En outre, les plans d'indemnisation peuvent différer dans la façon dont le remboursement fonctionne. Certains remboursent un pourcentage précis des coûts de service, d'autres remboursent intégralement les coûts jusqu'à concurrence des limites du Programme DUC. D'autres paient un montant fixe par service ou par jour à l'hôpital, il vaut donc la peine de comparer les options pour choisir celle qui semble la meilleure.